Pelvik organ prolapsusu (POP) ilk olarak MÖ 1500’de Ebers Papirüsü’nden kaydedilen tıbbi öyküde tanımlanmıştır. Euryphon succussion’ı (kadını baş aşağı çevirmek, MÖ 400), Hipokrat POP’u azaltmak için narı pesser olarak kullanmıştır. Leonardo Da Vinci (1452-1519), kapsamlı kadavra pelvik diseksiyonlarıyla metinlere katkıda bulunmuştur. James Sims, 1852’de POP cerrahisinde gümüş sütürlerin kullanımını popüler hale getirirken, POP nedeniyle ilk vajinal histerektomi 1861’de New Orleans’tan Choppin tarafından rapor edilmiştir (günümüzde en sık uygulanan teknik). Archibald Donald ve William Fothergill, 1800’lerin sonunda Manchester operasyonunu geliştirmişler, Le Fort 1877’de bugün hala kullanılan bir teknik olan kısmi kolpokleisisi tariflemiştir. 1898’de Thomas Watkins sağlıklı uterusun alınmasına inanmayarak interpozisyon ameliyatını tanımlamıştır. Kelly plikasyonu 1913 yılında Howard Atwood Kelly, Retropubik vezikoüretal süspansiyon, 1917’de W. Stoeckel tarafından tarif edilmiş, urethrovesical junction elevasyonu John Christopher Burch tarfından 1961’de tanımlanmıştır. Öte yandan Martius 1936’da cerrahi ders kitabında “vajinanın ön ve arka kolporafi denilen yöntemle daraltılmasının yeterli olmadığını, çünkü vajinanın tutma kabiliyetinin yetersiz olduğunu” belirtmiştir.Bu havalı isimli tekniklerin birçoğu hala POP ve Stres Üriner İnkontinans tedavisinde kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda zamanla primer cerrahi sonrası nüks için re-operation oranları % 43 ile 58, küresel olarak POP cerrahisinin başarısızlık oranları %25-30 olarak tespit edilmiştir. Problemler gittikçe artmasına rağmen, hastalar için eskiden olduğu gibi sorunlarını dile getirmek bir “tabu” olarak görülmekte ve çok azı yardım istemektedir. Bir kısım hasta şikayetlerini doktora veya yakınlarına anlatmaktan utanmakta, diğerleri de kendi yaşlarında bu problemlerin normal olduğunu düşünmektedir. Asıl önemli bir neden de son yıllara kadar kalıcı ve etkili tedavi yöntemlerinin olmaması ve başvurulan hekimin fazla seçeneği olmaması idi. Yakın zamanlarda uygulanmaya başlanan Transvajinal Tape (TVT) ve Transobturator Tape (TOT) gibi askı operasyonları son derece etkili tekniklerdir. Ancak idrar kaçırma şikayeti olan hastaların ancak %15‘i için doğru operasyonlardır. Yüksek başarısızlık, tekrar ameliyat oranları ve düşük hasta memnuniyeti nedeniyle ideal tekniği arayış hala sürmektedir. Sonuç olarak Pelvik organ prolapsusu yönetimi, bir yüzyıldan fazla süredir jinekologları hayal kırıklığına uğratmıştır.1990 yılında Prof. Dr. Peter Petros ve Prof. Dr. Ulf Ulmsten geliştirdikleri İntegral Teori ile ilgili ilk bilgileri paylaşmadan önce, ürojinekologlar esas olarak pelvik taban kas fonksiyonu/disfonksiyonuna konsantre olmuşlar, bir hasar varsa kas onarımı üzerinde yoğunlaşmışlardı. Bu ikilinin yarattığı yeni düşünce tarzına göre, prolapsus ve çoğu pelvik taban disfonksiyonu büyük ölçüde fasyaların – asıcı ligamentlerin yırtılması ve/veya zayıflaması yani hasarı ile oluşur. Kaslar sadece indirekt rol oynar dolayısıyla pelvik taban cerrahisi bir fascia ve ligament cerrahisidir.Prof. Petros ile birlikte yeni teknikler geliştiren Prof. Dr. Klaus Goeschen Avrupa’da Pelvik Tabana yönelik minimal invaziv operasyonları yapan ilk kişidir. Prof. Goeschen’in de katkı ve çalışmaları ile başlarda sadece idrar kaçırmaya yönelik yapılan ameliyatlar tüm pelvik tabanda, “İntegral Teori” prensibiyle uygulanmaya başlanmıştır. Pelvik tabandaki tüm hasarlar, özenli ve kapsamlı muayeneler ile değerlendirilerek, sadece hasarlı bölge değil, tüm bölge ele alınmıştır.Benim en büyük şansım 2009 yılında bir toplantıda Prof. Goeschen’le tanışmak oldu. Canlı cerrahi sunumu sırasında devamlı fonksiyonlardan bahsediyordu. O güne kadar ilk kez fonksiyondan bahsedildiğini duymuştum. Bizim için başarı çıkan organları içeri sokmaktan ibaretti. Başarısız olduğumda da kendi kendime; Bu hastaların çoğu zaten yaşlı, bunları memnun etmek zor, Kendi hazırladığım meşler yetersiz, lazerle kesilmeli, daha kaliteli olmalı vs, Ancak bu kadar olur, daha ne olsun? Herkes havalı hazır meş kitleri kullanıyor, ben kendim hazırlıyorum diyordum (aslında yaptığım tek doğruymuş).Prof. Petros ve Prof. Goeschen yerleşik uzmanların direnişi karşısında ürojinekolojiyi temelden değiştirdi ve birçok kadının daha iyi bir yaşam sürmesine yardımcı oldular. Günümüzde çoğu ürojinekolog ve ürolog, 1958 yılında kurulan Uluslararası Kontinans Derneği’nin (ICS) tavsiyelerine uymaktadır. Yıllar içinde güncelleseler de, 2022 yılında son açıklamalarında da görüşleri değiştirmemiştir. Buna göre; Semptomlar güvenilir değildir, İnstabil bir mesane cerrahi olarak tedavi edilemez, ancak ilaçla tedavi edilmelidir, Sadece stres inkontinansı olan hastalar ameliyattan fayda görebilir, Miks inkontinansı (stres/urge inkontinans) olan hastalar ameliyat edilmemeli, tıbbi olarak tedavi edilmelidir (son zamanlarda buna katılmayanlar artmıştır).İlaç tedavisi, tüm yan etkileri ve zayıf hasta uyumuna rağmen hala en iyi tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Yaşam tarzı, yeme -içme alışkanlıklarında değişiklikler listeye eklenmiş, son seçenek olarakta mesaneye yönelik hasta için yıpratıcı, geçici, çoğunlukla etkisiz cerrahiler önerilmektedir. Hatta 2000’lerin başında Prof. Goeschen’in, tedavi edilemez olduğunu düşündükleri şeyleri iyileştirmeye yönelik ilk çalışmalarına 3-5 “önde gelen kanaat önderi” şiddetle saldırmışlardır. “The Medical Society of Incontinence Help Germany” başkanı bir dergide yayınlanan makalesinde, Goeschen’in çalışmalarını saçmalık olarak değerlendirip, “urge inkontinanslı hastalara cerrahi işlem uygulamak açıkca malpraktistir ve sorunları arttırabilir. Cerrahın şöhretini arttırmak amaçlı yaptığı bir şeydir” demiştir. Ürologlar tarafından benzer tepkilere ben de maruz kaldım.Her zaman bilinen bir teori veya pratiğin yerini alan bir şey vardır. Altın standart körü körüne takip etmek yerine, kanıtlara kendimiz bakalım ve belirli bir sağlık hizmeti ortamında bireysel hastaya eleştirel bir şekilde uygulayalım. Kanıta dayalı tıbbın amacı bu değil mi? Bu nedenle biz “güncel standart“ diyoruz.Bu arada endüstri Petros’un fikirlerinden kazanılacak çok para olduğunu fark etmiş, 90 ların sonu 2000 lerin başında hazır meş kitleri furyası başlamıştır. Endüstri bu kitleri satabilmek için cerrahi tekniklerin öğretilmesine büyük önem vermiş, ülkelere göre seçtiği hekimlerle, toplantılarla, CD’lerle yaymaya çalışmıştır. Anatomik çalışmalar kadınlarda geniş bir vajinal boyut yelpazesini göstermektedir (6.9 - 14.8 cm). Sonuç olarak her hastaya, her defekte standart boy hazır meş kitlerinin kullanılması sorunlar üretmeye başlamıştır. Meşin defekte göre kısa veya fazla gelmesiyle disparoni, erozyon, mesane ve rektal problemler ortaya çıkmış, öfori kısa sürmüştür. 2011’de FDA, transvajinal meş cerrahisi ile ilgili ciddi güvenlik ve etkililik endişelerini dile getirmiş, 2019’dan itibarende üreticilere ABD’de Transvajinal mesh kitlerini satmamalarını emretmiştir. Şu an hiçbir yerde hazır meş kiti üretilmemek tedir. Etkin ve kalıcı rekonstrüktif cerrahi ancak seçilmiş fasya ve ligamentlerin sentetik materyallerle yenilenmesi veya güçlendirilmesi ile mümkündür. Önemli olan, her şeyde olduğu gibi meşi nerede, ne kadar, nasıl kullandığınızdır.Tıpta yan dalların gelişimiyle birlikte jinekolojinin yanı sıra, üroloji, genel cerrahi, proktoloji, gastroenteroloji, nöroloji ve nöroşirürji de pelvik taban ile ilgilenmektedir. Ancak bu branşlar ağırlıklı olarak kendi organlarına yoğunlaşmışlar ve komşu organlarla ilgilenmemişlerdir. Oysa amaç pelvik sorunları olan hastalara yardım etmekse, pelvik taban tüm organlarla birlikte ele alınmalıdır. Tabanın sadece bir bölümüne odaklanmak yeni sorunlara yol açabilir.Birçok dilde sayısız pelvik taban cerrahisi kitabı bulunmaktadır. Bu kitapta o kitaplarda benzerleri tekrarlanan hiçbir tekniği bulamayacaksınız. Integral Teori temelli modern, özgün ürojinekolojik cerrahi tekniklerimizin yanında çoğunlukla önemsenmeyen fizyolojik ve patolojik süreçleri tanımlamaya, tanı prosedürlerimizi anlatmaya çalıştık. Ayrıca en iyi yaklaşım yolu (abdominal veya vajinal?), histerektomili ve histerektomisiz POP cerrahisinin etkinliği?, artifisyel veya otolog materyal kullanalım mı?, apex/uterusu fikse etmek için en iyi yer (promontorium veya sacrospinal ligament?), en etkili rekonstrüksiyon kombinasyonu nedir gibi sorulara da cevap bulabileceksiniz.Yıllar içinde Prof. Goeschen’le yaptığımız çalışmalar, geliştirdiğimiz tekniklerle, eskilerde %40-50 civarında başarı ve geçici iyileşme sağlayan ameliyatların yerine, anatomik olarak %95-98, fonksiyonel olarak %70-95 başarı mümkün olmuştur. Güncel reoperasyon oranlarımız %1’in altındadır.Doğum yapan her üç kadından biri hayatlarının bir döneminde pelvik tabanla ilgili sorunlar yaşıyorlar ve etkili-kalıcı çözüm bulmakta zorlanıyorlar. Hedefimiz, modern tedavi seçenekleriyle ilgilenen meslektaşlarımızın bu kitabı okumaları ve yıllardır denenmiş bu etkileyici tekniklerle hastalarına yardımcı olmalarıdır.Denizli ve Neustadt (Almanya)Haziran 2023Alpaslan ÇalışkanKlaus Goeschenxi